荊州市醫療保障局2022年開展打擊欺詐騙取醫保基金專項整治以來，查處了一批違法違規案件，近日，荊州市醫療保障局通報第二批打擊欺詐騙保典型案例。

荊州市打擊欺詐騙保典型案例通報

（第二批）

　　案例一：

　　岑河鎮中心衛生院違規支付慢性病待遇。

　　岑河鎮中心衛生院于2021年6月為已死亡人員伍某欽違規支付慢性病費用950.80元。處理結果如下：一是對岑河鎮中心衛生院進行約談，責令限期整改；二是追回違規報銷基金950.80元，并將相關責任醫生移交衛健局處理。

　　案例二：

　　荊州市江京婦科醫院自立項目收費。

　　荊州市江京婦科醫院接受交叉檢查時發現，存在自立項目收費：產后康復治療，涉及金額2100元；DR收取圖文報告費用，涉及金額117元。沙市區處理結果如下：一是對荊州市江京婦科醫院進行約談，責令限期整改；二是追回違規報銷基金2217.00元。

　　案例三：

　　楊某法隱瞞第三方責任申報意外傷害。

　　沙市區醫保局在經辦過程中發現，意外傷害參保患者楊某法，實際是工廠工作期間受傷，謊稱在自己家修房子時意外受傷，通過簽訂假承諾書試圖騙取醫保基金，發生醫療總費用2萬元。處理結果如下：意外傷害保險拒絕賠付，發生的醫療費用由楊某法個人承擔。

　　案例四：

　　荊州市健之安藥品銷售有限公司違規支付慢性病待遇。

　　公安縣醫保局在檢查中發現，荊州市健之安藥品銷售有限公司于2022年3月為已死亡人員魏某明違規支付慢性病待遇7484.4元。處理結果如下：一是追回違規報銷基金7484.4元；二是按照《荊州市基本醫療保障定點零售藥店服務協議》，對該公司扣減7484.4元。

　　案例五：

　　公安縣埠河鎮義和村謝家衛生室超限制使用藥品和違規收費。

　　公安縣醫保局在檢查中發現，埠河鎮義和村謝家衛生室存在藥品進銷存不符、超限制性藥品使用、材料加成、套高收費、超結算金額收費等違規違約行為，共涉及金額7699.16元。處理結果如下：一是退回違規使用醫保基金7699.16元，并按2倍扣減違約金15398.32元；二是暫停醫保基金結算3個月；三是責令限期整改，約談埠河鎮衛生院分管領導及有關負責人；四是移交紀檢監察機關調查處理。

　　案例六：

　　公安縣麻豪口鎮鄭河村衛生室藥品進銷存不符、超結算金額收費、家庭成員串卡使用。

　　公安縣醫保局在檢查中發現，麻豪口鎮鄭河村衛生室存在藥品進銷存不符、超結算金額收費、家庭成員串卡使用等違規違約行為，共涉及金額1901.62元。處理結果如下：一是退回違規使用醫保基金1901.62元，并按2倍扣減違約金3803.24元；二是暫停醫保基金結算3個月；三是責令限期整改，約談麻豪口鎮衛生院分管領導及有關負責人；四是移交紀檢監察機關調查處理。

　　案例七：

　　公安縣獅子口鎮義星村衛生室藥品進銷存不符、替換藥品、超結算金額收費、家庭成員串卡使用。

　　公安縣醫保局在檢查中發現，獅子口鎮義星村衛生室存在藥品進銷存不符、替換藥品、超結算金額收費、家庭成員串卡使用等違規違約行為，共涉及金額1503.21元。處理結果如下：一是退回違規使用醫保基金1503.21元，并按2倍扣減違約金3006.42元；二是暫停醫保基金結算3個月；三是責令限期整改，約談獅子口鎮衛生院分管領導及有關負責人；四是移交紀檢監察機關調查處理。

　　案例八：

　　松滋市眾生大藥房違規支付慢性病待遇。

　　松滋市醫保局在檢查中發現，松滋市眾生大藥房于2021年4月向已死亡人員違規支付慢性病待遇210元。處理結果如下：一是責令該藥房限期整改；二是追回違規報銷基金210元。

　　案例九：

　　松滋市華瑞大藥房有限公司違規支付慢性病待遇。

　　松滋市醫保局在檢查中發現，松滋市華瑞大藥房有限公司于2021年4月至7月向2名已死亡人員違規支付慢性病待遇840元。處理結果如下：一是責令該藥房限期整改；二是追回違規報銷基金840元。

　　案例十：

　　石首市東升鎮畢家塘村醫療服務點協助他人冒名就醫。

　　石首市醫保局在檢查中發現，石首市東升鎮畢家塘村醫療服務點存在協助他人冒名就醫違規行為，套取醫保基金17元。處理結果如下：一是暫停該服務點醫保服務；二是追回違規使用醫保基金17元，并按5倍扣減違約金85元；三是東升鎮衛生院對該服務點處以3000元違約罰款，并對責任醫生艾某峰處以500元罰款，并全鎮通報曝光；四是責令東升鎮衛生院切實加強轄區村衛生室（醫療服務點）的監督管理。

　　案例十一：

　　石首市中醫醫院內三科管床醫生吳某推諉重癥患者。

　　石首市醫保局接電話投訴，石首市中醫醫院內三科管床醫生吳某，在住院病人萬某某病情未達到出院條件情況下，以住院時間過長、治療費用較多為由，動員病人出院。經查，情況屬實。處理結果如下：一是約談該院相關負責人；二是石首市中醫醫院責令管床醫生吳某書面檢討，全院通報批評。

　　案例十二：

　　監利市四季康藥店天府路店死亡人員違規刷卡。

　　監利市醫保局通過醫保系統大數據篩查和藥店現場核實，監利市四季康藥店天府路店存在死亡人員違規刷卡情形，涉及金額6184.50元。處理結果如下：追回違規報銷基金6184.50元。

　　案例十三：

　　監利市康越銘醫藥連鎖有限公司死亡人員違規刷卡。

　　監利市醫保局通過醫保系統大數據篩查和藥店現場核實，監利市康越銘醫藥連鎖有限公司存在死亡人員違規刷卡情形，涉及金額6830.96元。處理結果如下：追回違規報銷基金6830.96元。

　　案例十四：

　　監利市天和堂大藥房死亡人員違規刷卡。

　　監利市醫保局通過醫保系統大數據篩查和藥店現場核實，監利市天和堂大藥房存在死亡人員違規刷卡情形，涉及金額4718.6元。處理結果如下：追回違規報銷基金4718.6元。

　　案例十五：

　　洪湖市人民醫院違規支付慢性病待遇。

　　洪湖市醫保局在檢查中發現，洪湖市人民醫院2021年1月至12月期間，存在為門診特殊慢性病患者超病種購藥、超病種診療的情況，涉及金額32431.9元。處理結果如下：一是責令限期整改，并約談該院相關負責人；二是追回違規使用醫保基金32431.9元。

　　案例十六：

　　王某兒隱瞞第三方責任申報意外傷害。

　　洪湖市醫保局在日常監管中發現，洪湖市濱湖辦事處劉三溝村王某兒發生交通事故住院治療，有意隱瞞有第三方責任人的情況騙取意外傷害，住院期間共計發生醫療費29933.86元，基本醫療保險報銷21983.94元。處理結果如下：一是責令退回醫保基金21983.94元；二是移交洪湖市公安局刑偵大隊立案調查。

　　案例十七：

　　洪湖市萬全鎮中嶺村衛生室違規報銷門診費用。

　　洪湖市醫保局2022年7月在核查疑點數據時發現，洪湖市萬全鎮中嶺村衛生室在提供醫療服務過程中，未核驗參保人員相關證件，在人證不符的情況下違規報銷門診處方，涉及金額236.69元。處理結果如下：一是對該村衛生室負責人提醒談話，責令限期整改；二是追回違規使用醫保基金236.69元，同時予以2倍處罰473.38元。

　　案例十八：

　　洪湖市第二人民醫院血液透析室違規收費。

　　洪湖市醫保局在檢查中發現，洪湖市第二人民醫院血液透析室存在違規收費312323元。處理結果如下：一是該院主動退回違規醫保基金312323元；二是通報批評相關責任人。

　　案例十九：

　　荊州經開區灘橋鎮武當園村衛生室死亡人員違規刷卡。

　　荊州經開區公共服務局在檢查中發現，馬家崗新村居民王富軍于2022年4月期間，連續持其已故父親王某娃醫保卡，為其兒子王某旭在灘橋鎮武當園村衛生室刷卡購買藥品，醫保基金違規支付68元。處理結果如下：追回違規使用醫保基金68元，同時予以3倍處罰204元。

　　案例二十：

　　岑河農場衛生院違規使用限制性藥品。

　　荊州經開區公共服務局在病案審核中發現，岑河農場衛生院存在違規使用注射用奧美拉唑、銀杏達莫注射液等限制性藥品的情況，涉及金額429.4元。處理結果如下：追回違規使用醫保基金429.4元。