——湖北省枝江市醫療改革轉型模式透視

 特約記者/李權林  通訊員/劉成名

手機點擊掛號、網絡選擇預約、遠程視頻會診、鄉鎮衛生院拍片、上級專家解讀、基層首診、上級會診、雙向轉診……阿里健康“互聯網+分級診療”平臺優化就診流程，枝江市抓住分級診療“牛鼻子”，使全市30多萬人享受基本醫療衛生服務，解決 “看病難、看病貴”問題。

市委書記劉豐雷說：沒有健康，就沒有枝江的小康。推動醫改，要把醫院服務搬到“指尖上”，做精做準分級診療就醫模式，用改革的成果惠及全市人民健康。            

互聯網+醫療，撬動分級診療

“互聯網+醫療”，使傳統的診療模式發生了深刻的變革。

不用跑腿，把專家“請”到屏幕前。12月26日，村民張大爺的兒子焦急的等候在董市鎮衛生院遠程會診中心，等待其父親拍片結果。  

75歲的張大爺，因左側大腿疼痛、咳嗽胸悶，行動不便數月，在董市鎮衛生院住院。拍片顯示，其右側肺部呈現低密度陰影，懷疑腫瘤。

“我想到宜昌市中心醫院明確診斷，可我行走不便，專家號也難求?！睆埓鬆斣谠撛荷暾埩诉h程會診。

9時整，閱片室內投影屏上，出現一位面帶微笑的專家 ，他是宜昌市中心醫院腫瘤影像診斷首席專家崔教授 。向董市鎮衛生院醫生講解患者病情。

10分鐘后，張大爺的電子病歷、影像傳輸到董市鎮衛生院辦公室。不同于以往視頻會診傳輸模糊的影像，現有的遠程會診傳輸的是高精度影像資源，相當于“原片預覽”。

“可以排除腫瘤！”董市鎮衛生院李醫生閱了宜昌專家傳遞的電子病例后說。“病人暫時不必轉診至上級醫院活檢，先維持抗感染治療，一個月后復查。

得知會診結果，張大爺父子的眼淚“刷”地流下來：“不是腫瘤就好，我可以在董市鎮放心治療了！”

隨后，枝江市人民醫院腦病科一位腦溢血后遺癥患者王婆婆，也將宜昌市中心醫院的神經內科專家“請”到屏幕前。“真方便，不用來回跑到處找，就能掛到宜昌專家的號！”會診后，吃了“定心丸”的王婆婆高興不已。

“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”分級診療在枝江市落地。

市人民醫院院長曹一山介紹，遠程會診尤其適合兩類病人。一類是像張大爺這樣的疑難危重病人，當下級醫院無法確診時，可請求上級醫院支持，以便確定醫治方向，可以醫治的就地醫治，需要轉診的再轉診；另一類是像王婆婆這樣的診斷清晰、完全可在基層醫院治療的病人，通過遠程會診，得到權威專家診治，免去了花三小時搭車、兩小時排隊、到大醫院看病兩分鐘的尷尬。
    不用輾轉奔波，和專家“面對面”，正是枝江市遠程會診撬動分級診療的“神奇”之處。

2016年阿里健康入駐枝江“互聯網+分級診療”平臺，30余萬枝江農民足不出戶就能通過該平臺享受全國多家三甲醫院的優質醫療服務，這是阿里健康繼武漢市后全省首家全方位遠程診療縣級合作試點。

“一直頭昏失眠，不知啥原因?！碑斎障挛?，百里洲鎮來興村的葉明星老人在該村衛生室醫生幫助下，打開阿里健康網絡平臺的問診視頻，與武漢市中心醫院的王斌醫生交流病情。王醫生在健康云平臺上調取葉明星的電子病歷后，又通過視頻問詢了癥狀，然后與枝江市人民醫院的醫生會診，給葉明星做出了治療方案?！斑^去看病要坐船過河、搭車、掛號、排隊看病花大半天時間，現在好了，在村里就能請大醫院的醫生診斷，實在太方便啦！”走出衛生室，葉明星老人不住地夸贊互聯網醫療服務。

今年，枝江市委、市政府把“互聯網+分級診療”惠民醫療服務改革作為一項重大民生工程，建立由180個村衛生室、8個基層醫療機構、宜昌市中心醫院及部分省內外知名三甲醫院組成的互聯網分級診療平臺，借助阿里健康的技術支撐，依托76個農村淘寶服務站和180個村衛生室在全市推廣應用，開展“基層首診、上級會診”，實現農村居民“小病不出村，大病市里看，重癥連省院”的目標。

家庭簽約  市民“零距離”就診

家庭簽約服務是分級診療的核心。“多虧和醫生‘簽了約’，現在看病只要打個電話，醫生很快就上門來，不分白天晚上?！敝忻裰髀坟S平巷80多歲的向老太胃病發了，一個電話打給醫生就來了，對其進行了診治。

市衛生計生局長周金峰說：“我市家庭醫生簽約服務，是以組建團隊方式，以全科醫生為主體,以公共衛生醫生、鄉村醫生和護士為骨干，以選擇配備若干健康管理師、康復治療師、心理咨詢師、醫學營養師、社（義）工、社區網格員等共同參與；簽約方式，居民自主選擇家庭醫生服務團隊并與之簽約，每位居民同期只能選擇1個服務團隊。簽約對象以高血壓、糖尿病、重性精神病、殘疾人，精準扶貧對象、計劃生育特殊困難家庭為主。”

據統計，枝江市已成立簽約團隊50個，團隊總人數347人，已簽約家庭46523戶、157304人，戶籍人口簽約率35.28%，重點人群簽約率為60%。16項免費服務項目扎實推進，有2501名簽約對象享受11項減半服務包，門診優惠金額達8.6萬元。

枝江市醫保局負責人介紹：“家庭醫生簽約服務費主要由醫?；?、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費三個渠道分擔。醫保基金（按醫保系統簽約人數計算）、基本公共衛生服務（按全市享受基本公共衛生服務的總人數計算）、簽約居民各承擔5元。2016年暫不向簽約居民收取個人承擔的部分?！叭裏o、五保”、低保對象等困難群體個人承擔部分由社會救助專項資金支付。服務費收入納入單位業務收入統一核算?！?/p>

枝江市董市鎮高峽新村76歲的姚高文老人，患有糖尿病、高血壓，跟家庭醫生團隊簽訂服務協議后，鎮衛生院組織專家進行了會診，確診他為Ⅱ型糖尿病和高血壓3級。由于他的病情比較嚴重，鎮衛生院把他納入重點管理人群。每逢星期三，就有一名家庭醫生來到他的家里，觀察他的病情，面對面地進行用藥、康復鍛煉等指導。
    該村有1086位村民與董市鎮衛生院李發武醫生領銜的家庭醫生團隊簽約，其中慢性病、常見病患者155人。根據協議，團隊相對固定一名醫生，定期上門為他們免費測量血壓、血糖，進行健康咨詢、心理輔導，根據患者病情和不同需求提供預約診療服務和個性化服務。

百里洲鎮按照中心衛生院劃片包村指導，村衛生室鄉村醫生包戶、包人的原則，在全鎮范圍內開展鄉村醫生簽約服務。村民只要與鎮衛生服務機構簽訂“家庭醫生式服務協議書”，便可在家門口享受到近乎“零距離”的醫療衛生服務，一個電話就 可將貼心的“家庭醫生”請進家門。

今年68歲的沈來芹是一名五保老人，自從簽訂服務協議書以來，每年還享受醫療服務隊入戶(或電話)隨訪及免費測血壓、血糖、身體檢查、健康指導。服務團隊通常由衛生院醫生、護士、鄉村醫生組成，為每個家庭建立健康檔案，及時了解家庭成員的健康狀況，做出相應的預防，尤其是對老年人和高血壓病人等重點人群家庭實行優先服務。

破解“單兵”突進，形成合力攻堅

分級診療看似在“分”，實質在“整”，單兵突破難以奏效，多方配合才能攻堅。

枝江市創建醫聯體，明確功能定位，促進醫療機構聯合互補。

據了解，“枝江市以市人民醫院、市中醫醫院為核心，上聯宜昌市三甲醫院，下聯市內8家基層醫療機構，構建“1+N”醫療聯合體。以理事會為決策機構，實現設備、技術、人才、管理等多層面的聯合，形成設施共用、利益共享、責任共擔、發展同步的利益共同體?！?/p>

2016年11月3日上午11時，枝江市安福寺鎮中心衛生院手術室里，由市中醫醫院肛腸科劉洋主任主刀的又一例手術，在醫患雙方輕松地交談中順利完成。

“劉醫生專程從市里下來給我老婆做手術，我們既省錢又省心，一家人都很感激！”

患者趙芝蓮的丈夫王青海說：“我們在鎮上做點小生意。要是弄到市里住院做手術，我得去陪護，生意不說，才10個月的小孫子就沒人照看了?！?/p>

市中醫院與4家基層醫療機構成立醫聯體，確定具有中級以上職稱的15名醫師，定期下去坐診、查房、指導手術，開展帶教幫扶工作。

據劉洋介紹，自去年8月份以來，他每周四都會到安福寺鎮中心衛生院工作一天，此例手術是他在這里完成的第五例。雖然有些辛苦，但看到患者術后滿意的表情，他感到欣慰。

枝江市緊密型醫聯體內實行人、財、物的統一管理。醫聯體各醫療單位推行統一標準的管理制度和職責規范，統籌謀劃醫聯體內各醫療機構的專業學科發展、大型醫療設備的配置和人才的引進；物資統一配送等。

合理配置人員。對全市醫療機構編制重新進行了科學核定，市直二級醫療機構增加編制56個，實行總量控制、動態調整、備案管理。堅持高層次引進、實用型培養人才，2016年引進高素質緊缺人才3人，招聘衛生事業單位工作人員77人，鄉村醫生定向委培31人。

完善激勵機制。改革薪酬制度，出臺了績效工資管理辦法和績效考核辦法，對基層醫療衛生事業單位人員績效工資給予最高基準線20%的傾斜，對市直醫院等公益二類單位，績效工資總量按基準線的2.5倍執行。開展“基衛高”職稱評審，落實基層醫療衛生機構專技人員職稱傾斜政策。

利用醫保杠桿引導群眾合理就醫。將居民普通門診統籌年度報銷上限由200元提高到400元。對符合規定的上轉患者連續計算住院起付線，對按規定下轉的患者取消住院起付線，且報銷比例提高5個百分點。制定了16種常見慢性病下轉病種，統一醫聯體內用藥目錄。

市財政加大投入力度。按照“市級財政補助、鎮級財政配套、單位自籌”原則，分3年籌資1346萬元為7個鎮衛生院、1個社區衛生服務中心配置DR、彩超等設施設備。另外，市級財政2016年安排經費500萬元，用于基層醫療機構信息化、中心藥庫建設，完成8個基層單位的救護車更新。所有村衛生室均安裝視頻監控系統。提升醫療機構綜合實力。投資1.6億元新建市人民醫院內兒科大樓、投資6000萬元整體搬遷市中醫院、投資4200萬元完成市婦保院整體遷建主體工程，投資700萬元完成7家鄉鎮衛生院“四化”創建，投資900萬元完成所有村衛生室“五化”建設。

2016年，市財政農合補貼19456萬元；市政府為參合農民購買保險出資283萬元；市政府出資445萬元，為8022名精準扶貧對象購買保險補充保險，實現精準扶貧對象“零負擔”。藥品零差率銷售，政府每年出資1700多萬元，補助市、鎮、村三級。醫療債務化解。近兩年政府籌資為兩級醫療機構化解債務3478萬元。